Il/la sottoscritto/a _____________________________ 

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 Cognome e nome _____________________________
 Luogo e data di nascita _____________________________
 Nazionalità _____________________________
 Indirizzo _____________________________
 CAP __________ Città _____________________________
 Telefono _____________________________ E-mail _____________________________ 

• in caso di vittoria, il vincitore si impegna a ritirare il premio personalmente;
• in caso di vittoria la pubblicazione dell'opera sarà concordata con la giuria, che potrà suggerire eventuali integrazioni o modifiche al lavoro; per la pubblicazione non è previsto alcun compenso oltre quello stabilito dal bando;
• l'opera presentata sarà destinata, senza alcun vincolo, alla Biblioteca dell'AIB.

Il Decreto legislativo n. 196/03 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo il decreto indicato, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti.

Ai sensi dell'articolo 10 del decreto predetto, l'AIB quindi La informa che il trattamento che intende effettuare ha le seguenti finalità:

1. utilizzo dei dati per comunicazioni interne relative al premio;

2. eventuale comunicazione del nome dei concorrenti e del titolo delle opere presentate sugli organi di informazione dell'Associazione italiana biblioteche.

Si rende pertanto indispensabile esclusivamente per quanto indicato ai punti 1 e 2 il suo esplicito consenso.

 [ __ ] conferisce
 [ __ ] non conferisce