CONVEGNO NAZIONALE AIB
CONFERENZA DI PRIMAVERA

SCHEDA DI ISCRIZIONE

Alghero, Hotel Catalunya 2-4 maggio 2002

(da inviare entro il 15 aprile 2002 alla Segreteria Organizzativa Across Sardinia - Viale Italia, 12 - 07100 Sassari o per Fax al numero 079.2010653)

Nome:
________________________________________________________________________

Cognome:
________________________________________________________________________

Indirizzo:
________________________________________________________________________

Cap:
______________________

Città:
__________________________________________________

Tel.
________________________________

Fax:
________________________________

e-mail:
______________________________________________________________________

Socio AIB _______    Non socio AIB _______

Sarò presente il: 2 maggio ___   3 maggio ___ 4 maggio

Desidero partecipare a:
Colazione di lavoro del 3 maggio ____ , € 18,00
Pranzo in agriturismo del 4 maggio ____ , € 25,00

Riepilogo dei pagamenti:

Data arrivo:___________     Data partenza:__________

Modalità di pagamento:
Bonifico bancario intestato a:
Across Sardinia Sas
Credito Italiano Ag.1 di Sassari
ABI 2008 - CAB 17203 - c/c n. 21162/00
(Il bonifico è al netto delle spese per il beneficiario)

Autorizzazione per il trattamento dei dati personali:

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 675 sulla privacy. I dati non saranno nè diffusi nè comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti.

Data _______________     Firma ___________________________