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Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________ M |__| F |_ |
chiede
di partecipare al corso di base “La formazione continua AIB e-learning: insegnare ed apprendere usando le nuove tecnologie” e di voler seguire presso la sede di ___________________________, come indicato nella descrizione del corso pubblicata sul portale AIB, i seguenti moduli formativi:
- |__| modulo introduttivo a distanza (7-18 gennaio 2014)
- |__| modulo in presenza (25 gennaio 2014)
- |__| lavoro di gruppo a distanza (3-22 febbraio 2014)
- |__| lavoro individuale a distanza (3-31 marzo 2014)
A tal fine, dichiara quanto segue (è obbligatorio compilare tutti i campi):
| Dati anagrafici | |||
| Luogo e data di nascita | |||
| Recapiti | E-mail: | ||
| Telefono: | |||
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Dati sui requisiti e modalità di partecipazione
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| Tipologia di partecipazione | |__| formatori (docenti e facilitatori) e corsisti ai corsi AIB realizzati col modello a 4 fasi (specificare):
|__| docenti e corsisti ai corsi di aggiornamento AIB 2011-2013 (specificare):
|__| componenti CEN, CER, referenti regionali della formazione, componenti dell’Osservatorio Formazione (specificare):
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| Titolo di studio | |__| Laurea (specificare):
|__| Corso di specializzazione (specificare): |
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| Posizione lavorativa | |||
| Ente di appartenenza:
Funzioni/Ruolo ricoperto/Posizione organizzativa : |
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| Indirizzo: | |||
| Tel. Ufficio: | |||
| fax:
E-mail personale: |
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| Modalità di pagamento |
| tramite bonifico bancario (inviare copia ricevuta) |
Il bonifico bancario va effettuato sul c/c Unicredit intestato ad Associazione italiana biblioteche
IBAN: IT23A 02008 050090 00400419447
Dati per l’eventuale emissione di fattura
Si richiede emissione di fattura intestata a:
| Denominazione ente/società | ____________________________________________________ |
| Indirizzo | ____________________________________________________ |
| CAP – Città | ____________________________________________________ |
| Cod. Fisc./P.IVA | ____________________________________________________ |
In caso di partecipazione per conto del proprio Ente, si prega di inviare mandato o impegno di spesa insieme alla scheda di iscrizione
Data Firma
Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003
Vi informiamo che i dati personali sopra forniti formano oggetto di trattamento in relazione all’iscrizione all’Associazione Italiana Biblioteche e alla fruizione dei relativi diritti previsti dall’art. 6 dello Statuto vigente. Verranno trattati nel rispetto della normativa sopra richiamata con il supporto di mezzi cartacei e/o informatici, comunque mediante strumenti idonei a garantire la loro sicurezza e riservatezza. I dati potranno essere comunicati per le finalità di cui sopra a soggetti che collaborino con il titolare. Potrete in ogni momento esercitare i diritti di cui all?articolo 7 e ss. del D.Lgs 196/2003. Titolare dei sopraindicati trattamenti è Associazione Italiana Biblioteche, con sede in Viale Castro Pretorio 105, 00185 Roma. Responsabile del trattamento è il Segretario Nazionale dell?Associazione.
Consenso al trattamento dei dati
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l?informativa di cui all?art. 13 del D.Lgs 196/2003 e di esprimere il suo consenso, previsto dagli art. 23 e ss. della citata legge, al trattamento dei suoi dati per le finalità precisate nell?informativa. (NB: in assenza di questo consenso NON sarà possibile procedere con l?iscrizione)
Data Firma
