SCHEDA DI REGISTRAZIONE
Corso di base 
La formazione continua AIB e-learning:
insegnare ed apprendere usando le nuove tecnologie

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________ M |__| F |_ |

chiede
di partecipare al corso di base “La formazione continua AIB e-learning: insegnare ed apprendere usando le nuove tecnologie” e di voler seguire presso la sede di ___________________________, come indicato nella descrizione del corso pubblicata sul portale AIB, i seguenti moduli formativi:
1.	|__| modulo introduttivo a distanza  (7-18 gennaio 2014)
2.	|__| modulo in presenza (25 gennaio 2014)
3.	|__| lavoro di gruppo a distanza (3-22 febbraio 2014)
4.	|__| lavoro individuale a distanza (3-31 marzo 2014)

A tal fine, dichiara quanto segue (è obbligatorio compilare tutti i campi):
Dati anagrafici	
Luogo e data di nascita		
Recapiti 	E-mail: 	
 	Telefono: 	

Dati sui requisiti e modalità di partecipazione
Tipologia Associato 	
|__| Associato ordinario/amico
|__| Associato young/studente
|__| Ente associato

	
	
Tipologia di partecipazione	|__| formatori (docenti e facilitatori) e corsisti ai corsi AIB realizzati col modello a 4 fasi  (specificare):

|__| docenti e corsisti ai corsi di aggiornamento AIB 2011-2013 (specificare): 

|__| componenti CEN, CER, referenti regionali della formazione, componenti dell’Osservatorio Formazione (specificare):
	
Titolo di studio	|__| Laurea (specificare):
|__| Corso di specializzazione (specificare):	
	
Posizione lavorativa	

	Ente di appartenenza:

Funzioni/Ruolo ricoperto/Posizione organizzativa :	
		
 	Indirizzo:	
 	Tel. Ufficio:	
 	fax:
E-mail personale:	

Modalità di pagamento 	
 tramite bonifico bancario (inviare copia ricevuta)	
Il bonifico bancario va effettuato sul c/c Unicredit intestato ad Associazione italiana biblioteche
IBAN: IT23A 02008 050090 00400419447

Dati per l’eventuale emissione di fattura
Si richiede emissione di fattura intestata a: 

Denominazione ente/società	____________________________________________________   	
Indirizzo	____________________________________________________   	
CAP – Città	____________________________________________________   	
Cod. Fisc./P.IVA 	____________________________________________________   	
		
In caso di partecipazione per conto del proprio Ente, si prega di inviare mandato o impegno di spesa insieme alla scheda di iscrizione 

Data				                       Firma   

Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 
Vi informiamo che i dati personali sopra forniti formano oggetto di trattamento in relazione all'iscrizione all'Associazione Italiana Biblioteche e alla fruizione dei relativi diritti previsti dall'art. 6 dello Statuto vigente. Verranno trattati nel rispetto della normativa sopra richiamata con il supporto di mezzi cartacei e/o informatici, comunque mediante strumenti idonei a garantire la loro sicurezza e riservatezza. I dati potranno essere comunicati per le finalità di cui sopra a soggetti che collaborino con il titolare. Potrete in ogni momento esercitare i diritti di cui all?articolo 7 e ss. del D.Lgs 196/2003. Titolare dei sopraindicati trattamenti è Associazione Italiana Biblioteche, con sede in Viale Castro Pretorio 105, 00185 Roma. Responsabile del trattamento è il Segretario Nazionale dell?Associazione.
Consenso al trattamento dei dati 
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l?informativa di cui all?art. 13 del D.Lgs 196/2003 e di esprimere il suo consenso, previsto dagli art. 23 e ss. della citata legge, al trattamento dei suoi dati per le finalità precisate nell?informativa. (NB: in assenza di questo consenso NON sarà possibile procedere con l?iscrizione)

Data				                         Firma