MODULO RICHIESTA PATROCINIO

Il sottoscritto:
□   Ente	□  Associazione
□   Comitato	□   Soggetto privato

…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………..

Nella persona del Legale rappresentante ……………………………………………………………………………………………………………………….

Avente sede in: Indirizzo  ……………………………………………………………………………………….……………..……………………………………….
Città  ………………………………….……………………………………………..…………………	CAP …………………………….
Stato  ………………………………………..

Natura giuridica ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………..

Richiede il patrocinio non oneroso per:
□  Convegno	□  Congresso	□ Iniziativa di studio e/o ricerca
□  Progetto	□  Altro (indicare) ……………………………………

(Nome della manifestazione) ………………………………………………………………………………………………………..………………………………..
(data)  ……………………………………………………………………………….…………………………
 (dettaglio giorni e orari)  ………………………………………………………………………………………

E si impegna a garantire una presenza diretta dell’AIB all’evento secondo le seguenti modalità(es. intervento di un rappresentante AIB): 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

□   Si allega il programma dettagliato

La richiesta di concessione di patrocinio per questo evento è stata inviata anche a: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….

Indicare presenza di eventuali sponsor che sostengono economicamente la manifestazione:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
Altre notizie utili  ……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….

Luogo e data	Firma e timbro