MODULO RICHIESTA PATROCINIO

Il sottoscritto:
□  Ente	□  Associazione
□  Comitato	□  Soggetto privato
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Natura giuridica ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
Avente sede in: 
Indirizzo  ……………………………………………………………………………………….……………..……………………………………………………………….
Città  ………………………………….……………………………………………..……………………………………	CAP  …………………………………………
Stato  ……………………………………………………………………………………………………………………..
Nella persona del Legale rappresentante ……………………………………………………………………………………………………………………….

Richiede il patrocinio non oneroso per:
□  Convegno	□  Congresso	□ Iniziativa di studio e/o ricerca
□  Progetto	□  Altro (indicare) …………………………………………………………………………………………

Nome della manifestazione ………………………………………………………………………………………………………..………………………………..
Data  ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
Dettaglio giorni e orari  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□  Si allega il programma dettagliato
E si impegna a garantire una presenza diretta dell’AIB all’evento secondo le seguenti modalità (es. intervento di un rappresentante AIB): 
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La richiesta di concessione di patrocinio per questo evento è stata inviata anche a: 
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Indicare la presenza di eventuali sponsor che sostengono economicamente la manifestazione: 
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Altre notizie utili:
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Luogo e data	Firma e timbro