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(Attenzione: tutti i campi sono obbligatori)
Corso scelto
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________
chiede
di partecipare al Corso di base |__| di approfondimento |__| ____________________________________
che si svolgerà a ___________________________ nei giorni __________________________________
Dati anagrafici
| Cognome e nome | ____________________________________________________M |__| F |__| |
| Luogo e data di nascita | ____________________________________________ |
| Residenza | Via ________________________________________ |
| CAP ____________________________________________ | |
| Città ________________________________________ | |
| Codice fiscale | ____________________________________________ |
| Recapiti | Telefono ________________________________________ |
| Fax ____________________________________________ | |
| Cellulare ________________________________________ | |
| E-mail _________________________________________ | |
| Ente di appartenenza | Funzioni/Ruolo ricoperto/Posizione organizzativa ________________________________________ |
| Indirizzo ____________________________________________ | |
| Tel. ufficio ________________________________________ | |
| Fax ________________________________________ | |
| Titolo di studio | |
|
_______________________________________________________ |
|
| Associato AIB | Si |__| No |__| |
Modalità di pagamento
| |__| Si allega assegno bancario (specificare gli estremi) |
| |__| È stato effettuato il versamento su c/c postale (inviare copia ricevuta) |
| |__| È stato effettuato un bonifico bancario (inviare copia ricevuta) |
Il versamento su c/c postale n. 42253005 va intestato a: Associazione italiana biblioteche, CP 2461 – 00185 Roma AD (IBAN IT14W 02008 05203 000400419447)
Il bonifico bancario va fatto sul conto della Unicredit, Ag. Roma 4 IBAN: IT23A 02008 05009 000400419447
Dati per la fattura
Si richiede emissione di fattura intestata a:
| Denominazione ente/società | _______________________________________________ | |
| Indirizzo | ______________________________________________ | |
| CAP – Città | ______________________________________________ | |
| Cod. Fisc./P.IVA | _______________________________________________ | |
| L’intestatario della fattura è socio AIB in regola | SI |__| NO |__| | |
In caso di richiesta di fattura si prega di inviare mandato o impegno di spesa insieme alla scheda di registrazione
Data _______________________ Firma _______________________________________
Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003
Vi informiamo che i dati personali sopra forniti formano oggetto di trattamento in relazione all’iscrizione all’Associazione Italiana Biblioteche e alla fruizione dei relativi diritti previsti dall’art. 6 dello Statuto vigente. Verranno trattati nel rispetto della normativa sopra richiamata con il supporto di mezzi cartacei e/o informatici, comunque mediante strumenti idonei a garantire la loro sicurezza e riservatezza. I dati potranno essere comunicati per le finalità di cui sopra a soggetti che collaborino con il titolare. Potrete in ogni momento esercitare i diritti di cui all?articolo 7 e ss. del D.Lgs 196/2003. Titolare dei sopraindicati trattamenti è Associazione Italiana Biblioteche, con sede in Viale Castro Pretorio 105, 00185 Roma. Responsabile del trattamento è il Segretario Nazionale dell?Associazione.
Consenso al trattamento dei dati
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l?informativa di cui all?art. 13 del D.Lgs 196/2003 e di esprimere il suo consenso, previsto dagli art. 23 e ss. della citata legge, al trattamento dei suoi dati per le finalità precisate nell?informativa. (NB: in assenza di questo consenso NON sarà possibile procedere con l?iscrizione)
Data _______________________ Firma _______________________________________
