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Scheda di registrazione

(disponibile anche in formato RTF [142 Kb] e PDF [50 Kb])

(Attenzione: tutti i campi sono obbligatori)

 

Corso scelto

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________

chiede

di partecipare al Corso di base |__| di approfondimento |__|  ____________________________________

 

che si svolgerà a ___________________________ nei giorni  __________________________________

 

Dati anagrafici

Cognome e nome ____________________________________________________M |__| F |__|
Luogo e data di nascita ____________________________________________
Residenza Via ________________________________________
CAP ____________________________________________
Città ________________________________________
Codice fiscale ____________________________________________
Recapiti Telefono ________________________________________
Fax ____________________________________________
Cellulare ________________________________________
E-mail _________________________________________
Ente di appartenenza Funzioni/Ruolo ricoperto/Posizione organizzativa ________________________________________
Indirizzo ____________________________________________
Tel. ufficio ________________________________________
Fax ________________________________________
 Titolo di studio

_______________________________________________________

Associato AIB Si |__| No |__|

 

Modalità di pagamento

|__|   Si allega assegno bancario (specificare gli estremi)
|__|   È stato effettuato il versamento su c/c postale (inviare copia ricevuta)
|__|   È stato effettuato un bonifico bancario (inviare copia ricevuta)

Il versamento su c/c postale n. 42253005 va intestato a: Associazione italiana biblioteche, CP 2461 – 00185 Roma AD (IBAN IT14W 02008 05203 000400419447)

 

Il bonifico bancario va fatto sul conto della Unicredit, Ag. Roma 4 IBAN: IT23A 02008 05009 000400419447

 

Dati per la fattura

Si richiede emissione di fattura intestata a:

 

Denominazione ente/società _______________________________________________
Indirizzo ______________________________________________
CAP – Città ______________________________________________
Cod. Fisc./P.IVA _______________________________________________
L’intestatario della fattura è socio AIB in regola SI |__|     NO |__|

In caso di richiesta di fattura si prega di inviare mandato o impegno di spesa insieme alla scheda di registrazione

 

 

Data _______________________ Firma _______________________________________

 

 

Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003

Vi informiamo che i dati personali sopra forniti formano oggetto di trattamento in relazione all’iscrizione all’Associazione Italiana Biblioteche e alla fruizione dei relativi diritti previsti dall’art. 6 dello Statuto vigente. Verranno trattati nel rispetto della normativa sopra richiamata con il supporto di mezzi cartacei e/o informatici, comunque mediante strumenti idonei a garantire la loro sicurezza e riservatezza. I dati potranno essere comunicati per le finalità di cui sopra a soggetti che collaborino con il titolare. Potrete in ogni momento esercitare i diritti di cui all?articolo 7 e ss. del D.Lgs 196/2003. Titolare dei sopraindicati trattamenti è Associazione Italiana Biblioteche, con sede in Viale Castro Pretorio 105, 00185 Roma. Responsabile del trattamento è il Segretario Nazionale dell?Associazione.

Consenso al trattamento dei dati

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l?informativa di cui all?art. 13 del D.Lgs 196/2003 e di esprimere il suo consenso, previsto dagli art. 23 e ss. della citata legge, al trattamento dei suoi dati per le finalità precisate nell?informativa. (NB: in assenza di questo consenso NON sarà possibile procedere con l?iscrizione)

 

 

Data _______________________ Firma _______________________________________

URL: http://www.aib.it/attivita/formazione/corsi-centrali/scheda-di-registrazione/. Copyright AIB 2012-03-23. A cura di Vittorio Ponzani, ultima modifica 2014-06-27